ANNEXE 12 Attestation de Stage

Annexe XII à l'arrêté du 2 mai 2005 modifié relatif aux missions, à l'emploi et à la qualification du

personnel permanent des services de sécurité incendie des établissements recevant du public

et des immeubles de grande hauteur.

Informations minimales devant figurer dans l'attestation de stage de maintien des

connaissances prévu à l'article 7 délivrée par le centre de formation

Nom :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

N° du diplôme SSIAP d'origine :

Date et lieu du recyclage :

Coordonnées et cachet de l'organisme de formation

N° d'agrément de l'organisme

Signature du responsable du centre